申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
被申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
反诉请求
一、__________________________________;
二、__________________________________;
三、__________________________________。
事实与理由
一、__________________________________;
二、__________________________________;
三、__________________________________。
此致
_________________人民
反诉人：___________
_____年_____月_____日
附：_________________本反诉状副本份;